Sağlık Sigortası Beyan Örneği
Sağlık sigortası, hastalık veya yaralanma durumunda tıbbi masrafları karşılayan bir sigorta türüdür. Sağlık sigortası, bireysel veya aile bazında yapılabilir. Sağlık sigortası yaptırırken, sigorta şirketine sağlık durumunuz hakkında bilgi vermeniz gerekir. Bu bilgi, sigorta şirketinin riskini değerlendirmesi ve sigorta primini belirlemesi için önemlidir.
Sağlık sigortası beyanında, aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
- Adınız, soyadınız, doğum tarihiniz ve cinsiyetiniz
- Mesleğiniz ve işvereniniz
- Sağlık geçmişiniz (geçirdiğiniz hastalıklar, ameliyatlar, vb.)
- Aile sağlık geçmişiniz (anne, baba, kardeşlerinizin geçirdiği hastalıklar, vb.)
- Sigara içip içmediğiniz
- Alkol kullanıp kullanmadığınız
- Uyuşturucu kullanıp kullanmadığınız
- Riskli sporlar yapıp yapmadığınız
Sağlık sigortası beyanında, doğru ve eksiksiz bilgi vermeniz önemlidir. Yanlış veya eksik bilgi vermeniz durumunda, sigorta şirketiniz sigorta sözleşmesini feshedebilir veya sigorta priminizi artırabilir.
Sağlık sigortası beyan örneği aşağıdaki gibidir:
Sağlık Sigortası Beyan Formu
Adı Soyadı: [Adınız Soyadınız]
Doğum Tarihi: [Doğum Tarihiniz]
Cinsiyet: [Cinsiyetiniz]
Meslek: [Mesleğiniz]
İşveren: [İşvereniniz]
Sağlık Geçmişi:
- Geçirdiğiniz hastalıklar: [Geçirdiğiniz hastalıklar]
- Ameliyatlar: [Geçirdiğiniz ameliyatlar]
- Diğer sağlık sorunları: [Diğer sağlık sorunlarınız]
Aile Sağlık Geçmişi:
- Anne sağlık geçmişi: [Annenizin sağlık geçmişi]
- Baba sağlık geçmişi: [Babanızın sağlık geçmişi]
- Kardeşler sağlık geçmişi: [Kardeşlerinizin sağlık geçmişi]
Sigara İçme Durumu:
- Sigara içiyor musunuz? [Evet/Hayır]
- Sigara içiyorsanız, günde kaç sigara içiyorsunuz? [Günde kaç sigara içiyorsunuz?]
Alkol Kullanma Durumu:
- Alkol kullanıyor musunuz? [Evet/Hayır]
- Alkol kullanıyorsanız, haftada kaç gün alkol kullanıyorsunuz? [Haftada kaç gün alkol kullanıyorsunuz?]
Uyuşturucu Kullanma Durumu:
- Uyuşturucu kullanıyor musunuz? [Evet/Hayır]
- Uyuşturucu kullanıyorsanız, hangi uyuşturucuları kullanıyorsunuz? [Hangi uyuşturucuları kullanıyorsunuz?]
Riskli Sporlar Yapma Durumu:
- Riskli sporlar yapıyor musunuz? [Evet/Hayır]
- Riskli sporlar yapıyorsanız, hangi riskli sporları yapıyorsunuz? [Hangi riskli sporları yapıyorsunuz?]
Beyan:
Yukarıdaki bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Tarih: [Tarih]
İmza: [İmzanız]
Faydalı Siteler:
İlgili Dosyalar: