Sağlık Yardımı Talep Ve Taahhüt Formu Örneği

Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formu Örneği

Sağlık yardımı talebinde bulunmak için, ilgili kuruma veya kuruluşa bir sağlık yardımı talep ve taahhüt formu doldurmanız gerekir. Bu formda, kişisel bilgileriniz, sağlık durumunuz ve talep ettiğiniz sağlık yardımı hakkında bilgiler yer alır.

Sağlık yardımı talep ve taahhüt formu örneği aşağıdaki gibidir:

1. Kişisel Bilgiler

Adınız ve soyadınız
Doğum tarihiniz
Cinsiyetiniz
T.C. kimlik numaranız
Adresiniz
Telefon numaranız
E-posta adresiniz

2. Sağlık Durumunuz

Mevcut sağlık sorunlarınız
Geçmiş sağlık sorunlarınız
Aile sağlık geçmişiniz
Kullanmakta olduğunuz ilaçlar
Alerjileriniz

3. Talep Ettiğiniz Sağlık Yardımı

Talep ettiğiniz sağlık yardımının türü (örneğin, ameliyat, tedavi, ilaç)
Talep ettiğiniz sağlık yardımının nedeni
Talep ettiğiniz sağlık yardımının maliyeti
Talep ettiğiniz sağlık yardımının yapılacağı yer

4. Taahhütleriniz

Sağlık yardımının maliyetini ödemeyi taahhüt ediyorsunuz.
Sağlık yardımının yapılması için gerekli olan tüm bilgileri ve belgeleri sağlamayı taahhüt ediyorsunuz.
Sağlık yardımının yapılması sırasında ve sonrasında doktorunuzun talimatlarına uymayı taahhüt ediyorsunuz.

5. İmza ve Tarih

Sağlık yardımı talep ve taahhüt formunu imzalayın ve tarih atın.

Faydalı Siteler ve İlgili Dosyalar

Sağlık Bakanlığı: https://www.saglik.gov.tr/
Sosyal Güvenlik Kurumu: https://www.sgk.gov.tr/
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu: https://www.titck.gov.tr/
Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formu Örneği: https://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/5320170048256f509982a39730122208/Sa%C4%9Fl%C4%B1k+Yard%C4%B1m%C4%B1+Talep+ve+Taahh%C3%BCt+Formu.pdf?MOD=AJPERES&CVID=m272j1Q